乙肝两对半里有阳性，我是得了乙肝吗？——乙肝两对半结果如何解读

“乙肝两对半”是诊断和评估乙肝的常规检测，很多人拿到报告单却不知如何解读，下面我们就来解释一下乙肝两对半结果到底怎么看。
1.乙肝两对半是什么？

（图源：https://www.sohu.com/a/148716981_422083）
乙肝标志物的检测一般包括五项指标：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（HBeAb）和乙肝核心抗体（HBcAb），由于乙肝核心抗原（HBcAg）在血清中不易检出，所以只检测两对抗原抗体和乙肝核心抗体，俗称“乙肝两对半”。表1简单总结了乙肝两对半的阳性意义。
表1乙肝五项指标的含义。
项目简称阳性意义
乙肝表面抗原HBsAg感染了乙肝病毒
乙肝表面抗体HBsAb①乙肝恢复期②接种过乙肝疫苗产生免疫力
乙肝e抗原HBeAg乙肝病毒复制活跃，传染性较强
乙肝e抗体HBeAb①e抗原消失、e抗体出现，病毒复制减弱②乙肝病毒发生基因突变，无法产生e抗原，但病毒复制活跃
乙肝核心抗体HBcAb只要感染过乙肝病毒，核心抗体多为阳性




图源：https://www.iiyi.com/d-22-412676.html
乙肝表面抗原
乙肝表面抗原属于乙肝病毒的外壳蛋白，其本身并不具有传染性，但会携带乙肝病毒一起出现，在急性肝炎潜伏期即可出现阳性，因此成为检测乙肝病毒的标志之一。一旦在血液中检测出乙肝表面抗原，则提示有乙肝病毒感染。乙肝表面抗原阳性，也就是俗称的“HA”阳性，包括携带者和慢性乙型肝炎。
随着实验室检测技术的发展，HBsAg定量检测已经被广泛应用于临床中。乙肝患者可能会感到困惑：乙肝表面抗原HBsAg的数值高低表示什么呢？
HBsAg定量和乙肝病毒的复制有关，其水平可以反映疾病分期和进展风险。HBsAg水平越低，肝脏内乙肝病毒复制的模板越少，抗病毒治疗效果越好，停药后复发的可能性越小。如果乙肝表面抗原越高，疗程就会越长。因此，HBsAg定量可以用来预测和评估慢性乙型肝炎病毒的抗病毒治疗效果，帮助医生为患者选择合适的治疗时机和方案。
但是，HBsAg定量的高低并不是抗病毒治疗的指征，不必因为数值高而恐慌，是否需要治疗要结合肝功能、HBVDNA定量、肝脏炎症和纤维化的程度由医生进行综合判断。另外需要注意的是，由于不同检测机构的检测试剂不同，HBsAg的单位也不同（常见有COI和IU/ml），不同单位之间不能换算。
乙肝表面抗体
又称抗-HBs，为保护性抗体，阳性表示对乙肝病毒具有免疫力，见于接种过乙肝疫苗后或者乙肝感染后已康复者。HBsAb目前多为定量检测，常用参考值为<10mIU/ml为阴性，>10mIU/ml为阳性，数值越高，说明免疫力越强，可随时间推移而降低，一般可维持数年。HBsAb阴性者可注射乙肝疫苗，以获得对乙肝病毒的免疫力。
乙肝e抗原和e抗体
e抗原（HBeAg）反映乙肝病毒复制活跃，传染性较强，但不能说明病情轻重，一般伴有核心抗体阳性，就是俗称的”大三阳”。
e抗体（HBcAb）阳性是俗称的“小三阳”，分为2种情况：①转氨酶正常，HBVDNA复制水平很低，为乙肝感染的恢复期或非活动性携带者；②因发生病毒变异，e抗原检测不到，HBVDNA仍活跃复制，传染性较强，可伴有转氨酶异常，为HBeAg阴性的慢性乙肝。
乙肝核心抗体
又称为抗HBc抗体，主要是抗-HBcIgG，只要曾经感染过HBV，不论病毒是否被清除，核心抗体多为阳性。此外，还可单独检测抗体-HBcIgM，多见于急性乙型肝炎或者慢性乙肝急性发作。
核心抗体不是中和抗体，无清除病毒作用，一旦阳性可在体内长期存在，病愈之后可持续阳性。此项阳性只能说明近期感染了乙肝病毒或病毒仍在继续复制，或有过乙肝病毒感染史，但不能区分是既往感染还是正在感染。
2.乙肝病毒DNA
前面提到的乙肝病毒定量，即HBVDNA定量，用于评估HBV感染者的乙肝病毒复制水平，判断HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，也是抗病毒治疗选择适应证及判断疗效的重要指标。大量国内外的临床研究证实，HBVDNA定量与肝硬化的进展和肝癌的发生密切相关。
抗病毒治疗的目的就是尽可能降低HBVDNA水平，减少肝硬化和肝癌的发生，所以抗病毒治疗目标应达到HBVDNA低于检出下限。HBVDNA定量的检测通常采用实时荧光PCR反应法，目前通用单位是IU/ml（国际单位/毫升），也有一些用copies/ml，换算关系为1IU/ml≈5copies/ml。HBVDNA定量数值怎么看呢？一般用指数形式表示，主要看10的几次方，如1.8X10^8IU/ml或者表示为1.8E+8IU/ml，均为10的8次方，HBVDNA定量很高。检测下限值因不同试剂而异，检测下限越低，说明检测敏感性越高。例如，同样是低于检出下限，一个检出下限是10IU/ml，另一个是5X10^2（即500）IU/ml，显然前者的敏感性和准确度更高。
3.乙肝五项不同组合的含义
3.1HBsAg阳性的常见情况：
（1）HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（+）
俗称“大三阳”，即一三五阳性。根据2019年《慢性乙型肝炎防治指南》，“大三阳”的规范医学名称应该有两个，分别是慢性HBV携带者和HBeAg阳性的慢性乙型肝炎。这三项指标阳性往往提示体内病毒复制比较活跃，但并不代表病情轻重，是否需要抗病毒治疗，还要结合肝功能检测情况、肝纤维化程度等综合判断。
（2）HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
俗称“小三阳”，即一四五阳性。与”大三阳”不同的是乙肝e抗原阴性。“小三阳”也只是反映感染乙肝病毒后机体的乙肝免疫标志物状态，同样不代表病情轻重。
很多人都知道，“乙肝大三阳”病毒DNA含量高，有发生乙肝活动的风险；“乙肝小三阳”一般病毒DNA含量比较低，甚至低于检出下限，就认为“小三阳”不需要治疗。其实这是一种误区。“小三阳”的规范医学名称有两个：非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。非活动性HBsAg携带者通常HBsAg和HBVDNA水平较低，ALT正常，肝脏炎症不明显，可有不同程度的肝纤维化；HBeAg阴性慢性乙肝则HBsAg和HBVDNA水平较高，ALT持续或者反复升高，有明显的肝脏炎症和纤维化。近年来研究发现，HBeAg阴性的HBV感染者仍有较高的比例存在显著的肝组织炎症和纤维化，有发生肝硬化和肝癌的风险。所以，“乙肝小三阳”者也应该引起充分重视，定期复查，及时治疗。
（3）HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
一三四五阳性，其临床意义和“大三阳”类似。
（4）HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（-）、HBcAb（+）
俗称“小二阳”，即一五阳性，多为e抗原向e抗体转换中间过程，其临床意义和“小三阳”相似。
（5）HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（+）
HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
这种情况较为少见，乙肝表面抗原和表面抗体均为阳性，可能为病毒变异或者不同基因型病毒重叠感染，这种情况下乙肝表面抗体并没有起到保护作用，多数患者HBVDNA病毒定量阳性。临床意义类似于上述“大三阳”或“小三阳”的情况。
举个实际例子具体说明一下乙肝两对半的含义。这是一位慢性乙肝患者的乙肝两对半检测结果，可以看到乙肝五项中一、五阳性，属于HBeAg阴性的慢性乙肝。e抗体和核心抗体的参考值都是>1.0COI，故e抗体1.140在参考范围内为阴性（-），核心抗体0.007不在参考范围内为阳性（+）。该患者口服抗病毒药物治疗数年，HBVDNA长期低于检出下限，但乙肝表面抗原HBsAg仍较高，停药易复发，需要继续进行抗病毒治疗。

图1.乙肝两对半检测报告
3.2HBsAg阴性的常见情况
（1）HBsAg（-）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（-）、HBcAb（-）
五项全阴性，提示未感染过乙肝病毒，没有免疫力。
（2）HBsAg（-）、HBsAb（+）、HBeAg（-）、HBeAb（-）、HBcAb（-）
仅乙肝表面抗体阳性，提示注射乙肝疫苗后，有免疫力。
（3）HBsAg（-）、HBsAb（+）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
HBsAg（-）、HBsAb（+）、HBeAg（-）、HBeAb（-）、HBcAb（+）
乙肝五项第二四五项阳性，或者二五项阳性，提示乙肝的恢复期，或既往HBV感染，已有免疫力。
（4）HBsAg（-）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
HBsAg（-）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（-）、HBcAb（+）
这两种情况一般也是恢复期或者既往感染的表现，但是表面抗体阴性，没有免疫力。
（5）隐匿性乙肝（OBI）
HBsAg阴性就代表没有乙肝吗？不一定，上述几种情况其实还有一种非常少见的类型，称为“隐匿性乙肝（OBI）”。隐匿性乙肝是由于HBV基因突变导致检测不到HBsAg，但血清和（或）中能检测出HBVDNA（一般水平较低）。其中80%可有表面抗体、e抗体或核心抗体阳性，称为血清阳性OBI，1%~20%的患者可表现为乙肝五项均阴性，称为血清阴性OBI。

总结
总之，乙肝两对半的不同组合较多，不必闻“阳性”而“色变”，最主要的是看第一项乙肝表面抗原是否阳性，并结合HBVDNA来分析。
特别提醒一下，对于乙肝表面抗原阳性者，乙肝两对半的结果不能反映肝脏是否正常以及病情的轻重，还需要进一步检查肝功能、甲胎蛋白、肝脾彩超、肝硬度等检查，综合判断是否需要抗病毒治疗；暂时无需治疗的乙肝携带者也需要定期复查，以便早期发现肝炎活动，及时治疗，减少肝硬化和肝癌的发生。